Pověření k vyzvedávání dětí ze školní družiny

Já ………………………………………………………………………………… narozen((a) ………………………………………………………………………….. 
bytem …………………………………………………………………………………………dále jen „zákonný zástupce“ 
zmocňuji a pověřuji k vyzvedávání mého dítěte……………………………………………………………………………… níže uvedené osoby: 
Jméno Datum narození Bydliště Telefonní číslo: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Zákonný zástupce prohlašuje, že jím zmocněná a pověřená osoba přebírá odpovědnost za dítě zmocnitele. Pokud je pověřená osoba nezletilá, zák. zástupce prohlašuje, že právní jednání vyzvednutí dítěte ze ŠD, k němuž nezletilou osobu pověřil, je přiměřené jeho rozumové, mravní a volní vyspělosti. 
Toto zmocnění vydávám: 
Nehodící se škrtněte 
a) na dobu neurčitou 
b) na dobu určitou od …………do………. 
c) pouze na dny, které budou předem ŠD písemně oznámeny 
d) vztahuje se i pro akce mimo družinu 
------------------------------------------------- 
Podpis zákonných zástupců