Přihláška do ZUŠ

Osobní údaje žáka:
Jméno: __________________________________________________________
Příjmení: _________________________________________________________
Rodné číslo: ______________________________________________________
Datum narození: __________________________________________________
Místo narození: ___________________________________________________
Národnost: _______________________________________________________
Státní občanství: ___________________________________________________
Druh pobytu: _____________________________________________________
Místo pobytu:
Ulice (č. p./č. o.): __________________________________________________
Obec: ___________________________________________________________
PSČ: _____________________________________________________________ 
Škola: ___________________________________________________________
Třída:____________________________________________________________
Zdravotní stav: ____________________________________________________
Zdravotní pojišťovna: _______________________________________________
Poznámky: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Osobní údaje zákonného zástupce:
Jméno: __________________________________________________________
Příjmení: _________________________________________________________
Místo pobytu:
Ulice (č. p./č. o.): __________________________________________________
Obec: ___________________________________________________________
PSČ: _____________________________________________________________
Telefon: _________________________________________________________
E-mail: __________________________________________________________
Přihlašuji svého syna/dceru k těmto studijním zaměřením (vybraný obor označte):

•	Hudební přípravka pro předškoláky
•	Hudební přípravka pro 1. ročník ZŠ
•	Plošná tvorba
•	Hra na klavír
•	Hra na housle
•	Hra na bicí
•	Hra na zobcovou flétnu
•	Hra na kytaru
•	Sborový zpěv

V ___________________________________________ Dne ________________

Podpis zákonného zástupce: _________________________________________